2024年12月14日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，會議總結(jié)2024年醫(yī)保工作，部署2025年工作。國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻作工作報告，局黨組成員、副局長施子海主持會議，局黨組成員、副局長李滔、黃華波出席會議。
推動耗材追溯碼全場景應(yīng)用
健全多層次醫(yī)療保障體系，滿足群眾多元化醫(yī)療保障需求。構(gòu)建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐的醫(yī)保基礎(chǔ)設(shè)施及核心服務(wù)能力，完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負(fù)功能，積極支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，推進(jìn)慈善等其他保障力量發(fā)展。
會議還明確，在醫(yī)保基金監(jiān)管方面，今年打開了新局面，追回醫(yī)保資金242.3億元。創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，開展藥品耗材追溯碼采集應(yīng)用，出臺醫(yī)保支付資格管理制度，聘任醫(yī)保基金社會監(jiān)督員。
觀察發(fā)現(xiàn)，2018年，國家醫(yī)保局成立當(dāng)年追回醫(yī)保資金10.0779億元，六年后，醫(yī)保資金追回額度已增至242.3億元。
伴隨醫(yī)保預(yù)付金制度的落地，耗材回款問題有了新的鑰匙。今年7月國家發(fā)布的“DRG/DIP 2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知”中，重點提到了醫(yī)保基金預(yù)付金制度，要求支持有條件的地區(qū)進(jìn)一步完善預(yù)付金管理辦法，通過預(yù)付部分醫(yī)保資金的方式幫助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金壓力。
此次會議明確，推動DRG/DIP2.0版分組方案高水平落地，用好特例單議機(jī)制和預(yù)付金等制度，推動醫(yī)保與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算。
按照這項要求，明年預(yù)付金制度將實現(xiàn)更大程度落地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金得到進(jìn)一步緩解，耗材企業(yè)的賬期也將隨之縮短。
今年11月，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》，明確建立預(yù)付金制度，提出基本醫(yī)療保險基金預(yù)付金，是為幫助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強參保人員就醫(yī)獲得感設(shè)置的周轉(zhuǎn)資金，用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用周轉(zhuǎn)支出，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費用支出。
之前國家醫(yī)保局文章提到，湖北醫(yī)保預(yù)付款到賬后，醫(yī)院在為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)之前，就能夠獲得資金支持，大大減輕了醫(yī)院的財務(wù)負(fù)擔(dān)。例如，可以及時采購高質(zhì)量的藥品和醫(yī)療耗材，及時結(jié)算醫(yī)藥企業(yè)、試劑耗材廠商的款項，從而確保患者治療進(jìn)程中使用藥品、耗材的連續(xù)性和穩(wěn)定性，既提升治療效果，又節(jié)約患者等待時間，增進(jìn)患者整體滿意度。
03
常態(tài)化制度化開展國家、地方耗材集采
引導(dǎo)商業(yè)保險公司將健康險資金的一部分通過規(guī)范途徑，加大對創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入。醫(yī)保部門將探索在數(shù)據(jù)共享、個賬使用、費用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作。常態(tài)化制度化開展國家組織和地方牽頭的藥品耗材集采，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價宜的中選產(chǎn)品。
伴隨耗材集采制度的成熟和完善，頭部企業(yè)在獲得更大市場份額的同時，能保持合理利潤空間，加上國家對創(chuàng)新器械的支持力度加大和相關(guān)市場滲透率的提升，具備真正臨床價值的創(chuàng)新產(chǎn)品有望開拓出更大增量空間。
在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，同樣為創(chuàng)新留出足量空間。今年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，明確對因新藥耗新技術(shù)使用不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或 DIP出院總病例的5%以內(nèi)。
在耗材集采上，伴隨今年國家、省際聯(lián)盟和省級集采的擴(kuò)圍拓展，大多數(shù)耗材品種已經(jīng)被納入到集采中，明年集采將繼續(xù)常態(tài)化、制度化開展，相關(guān)市場格局將進(jìn)一步深化。西南證券分析，高值耗材領(lǐng)域在集采大背景下，多數(shù)領(lǐng)域目前競爭較為充分，成長性有限，因此認(rèn)為目前處于低滲透率、低國產(chǎn)化率的賽道有長期成長屬性，其次目前競爭格局較優(yōu)秀賽道的企業(yè)有望發(fā)揮先發(fā)優(yōu)勢，率先打開成長天花板。
在近期頗受關(guān)注的醫(yī)療服務(wù)價格方面，會議強調(diào)深化醫(yī)藥價格改革治理，不斷規(guī)范醫(yī)藥價格秩序。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，編制覆蓋各學(xué)科領(lǐng)域的立項指南。
近期國家醫(yī)保局在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和治理上動作頻頻。截至目前，國家醫(yī)保局已發(fā)布兩批醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范治理通知，主要針對檢驗試劑領(lǐng)域相關(guān)收費項目。
此外，日前國家醫(yī)保局已印發(fā)了護(hù)理、綜合診查、康復(fù)、放射檢查類等17批立項指南。今日，國家醫(yī)保局又公布了《麻醉類醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南（試行）》。
日前，國家醫(yī)保局舉辦的醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南首場解讀會上提到，按照立項指南的總體原則，目前是按照技術(shù)勞務(wù)以物耗分開的原則去編制設(shè)定。現(xiàn)行項目里是有除外內(nèi)容對應(yīng)的收費政策的，某些耗材在某個項目里明確了就可以收費。
與現(xiàn)行價格項目相比，這次立項指南的整個改革過程，能夠解決臨床收費問題，能去解除特定的耗材與特定項目的捆綁關(guān)系，即把醫(yī)用耗材的使用權(quán)交給醫(yī)生，交給臨床，讓臨床因病施治，把耗材用到最合理和最適應(yīng)的病人診治中。
附全文：
來源：賽柏藍(lán)器械
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