2025年度省級醫(yī)保飛檢正在進行的同時，8月份，國家醫(yī)保局還將啟動第二階段專項核查。
01
7月起追溯碼制度全面實施
國家醫(yī)保局部署專項核查
7月6日，國家醫(yī)保局公布8起藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)典型案例。
今年以來，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局八部門在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，在全國部署應用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動。
據(jù)國家醫(yī)保局相關(guān)負責人此前介紹，之后，國家醫(yī)保局還計劃在2025年8月部署第二階段專項核查工作，并針對誘導協(xié)助參保人年底“沖頂消費”等違法違規(guī)行為，在10-12月開展第三階段集中攻堅行動。
國家醫(yī)保局強調(diào)，將持續(xù)加強運用藥品追溯碼開展監(jiān)管力度，聯(lián)合有關(guān)部門對倒賣“回流藥”開展全鏈條、各環(huán)節(jié)的嚴厲打擊。
國家醫(yī)保局透露，截至目前，已累計歸集藥品追溯碼398.85億條。現(xiàn)階段，每天約有500萬人次消費者通過藥品追溯碼查驗藥品真?zhèn)尾⒅鲃泳S權(quán)。
2025年7月1日起，全國范圍內(nèi)的藥品“掃碼結(jié)算”制度全面實施，銷售環(huán)節(jié)必須按要求掃碼，才能進行醫(yī)保基金結(jié)算；到2026年1月1日，要實現(xiàn)所有藥品追溯碼的全量采集與上傳，徹底實現(xiàn)“依碼結(jié)算，無碼不付”。
中國醫(yī)療保險發(fā)文指出，隨著藥品追溯碼在醫(yī)保結(jié)算體系中的全面應用，醫(yī)保基金監(jiān)管手段正在從“事后追查”進一步轉(zhuǎn)向全環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)貫通的“事前預防、事中監(jiān)控、事后精準處置”。
02
中紀委全國范圍內(nèi)開展
醫(yī)保基金管理突出問題專項整治
2024年12月22日，國家監(jiān)察委員會關(guān)于整治群眾身邊不正之風和腐敗問題工作情況的報告提到，2025年部署開展鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)保基金管理、養(yǎng)老服務突出問題專項整治。
地方醫(yī)保局的通知驗證了這一專項整治正在開展中——5月22日，內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)保局發(fā)布公告稱，今年，中紀委在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，國家醫(yī)保局將對我區(qū)部分盟市的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店開展飛檢，自治區(qū)、盟市協(xié)同推進，實現(xiàn)兩定機構(gòu)飛檢全覆蓋。5月15日至5月21日，赤峰市431家定點醫(yī)藥機構(gòu)主動申請解除醫(yī)保協(xié)議。
而國家監(jiān)察委員會跟中央紀委合屬辦公，通俗的說是“一套人馬、兩塊牌子”。
無獨有偶，內(nèi)蒙古烏蘭察布醫(yī)保局也發(fā)布了類似通知，并在通知中提到，在國家醫(yī)保局的領(lǐng)導下，自治區(qū)、盟市、旗縣市區(qū)協(xié)同推進對醫(yī)藥機構(gòu)的檢查工作，形成強大震懾作用，部分醫(yī)藥機構(gòu)主動退出醫(yī)保協(xié)議。
據(jù)賽柏藍觀察，2025年4月份以來，內(nèi)蒙古多地退出醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構(gòu)顯著增多。
據(jù)賽柏藍不完全統(tǒng)計，2025年以來，內(nèi)蒙古赤峰市解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)1080家，其中主動解除醫(yī)保協(xié)議的定點藥店768家，占比超70%；內(nèi)蒙古烏蘭察木全市累計退出醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)有319家，其中215家零售藥店為主動申請解除醫(yī)保協(xié)議，占比67%。
03
多省醫(yī)保飛檢進行中
湖南提出倒查兩年
6月30日，湖南醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查的通告》，本次檢查時間為2025年7月-9月，具體檢查2023年1月1日-2025年6月30日期間的醫(yī)保基金使用情況。
檢查對象（包括但不限于）：（一）醫(yī)療保障基金存在赤字風險的統(tǒng)籌區(qū)；（二）住院率畸高或業(yè)務量異常增長的統(tǒng)籌區(qū)、定點醫(yī)藥機構(gòu)；（三）藥品追溯碼采集應用進展滯后的統(tǒng)籌區(qū)和定點醫(yī)藥機構(gòu)；（四）有重點問題線索指向的統(tǒng)籌區(qū)和定點醫(yī)藥機構(gòu)。
湖南之外，據(jù)賽柏藍不完全統(tǒng)計，遼寧，河北、上海、黑龍江、浙江、安徽等省均組織安排了本省的省級醫(yī)保飛檢。
4月以來的省級醫(yī)保飛檢的檢查重點之一是定點醫(yī)藥機構(gòu)的自查自糾情況。這源于今年1月國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》。
這份通知要求，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，對2023—2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾，2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾工作持續(xù)到2025年3月底前。
這是國家醫(yī)保局繼2024年首次在全國范圍組織開展定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作后，第二年開展這項工作，也是零售藥店首次被納入自查自糾范圍。
國家醫(yī)保局在這份通知中提出，從今年4月起對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛檢——不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不安排陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場。
醫(yī)保基金飛行檢查下一步的重點在哪？
2024年底召開的全國醫(yī)療保障工作會議強調(diào)，2025年的醫(yī)保工作重點之一即加強醫(yī)保基金監(jiān)管，切實維護醫(yī)保基金安全。重點檢查基金赤字風險大和結(jié)算醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)費用不及時、落實醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾。
此前，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍在醫(yī)保基金監(jiān)管藍皮書發(fā)布會上表示，下一步國家醫(yī)保局將進一步擴大飛行檢查的覆蓋范圍，重點增加欺詐騙保高風險機構(gòu)的檢查數(shù)量，并明確“四個必查”原則，“我們基金如果出現(xiàn)了赤字必查，拖欠醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資金的必查，藥品追溯碼掃碼工作進展緩慢的必查，當?shù)貦z查力度不到位的必查。”
截至2023年底，全國定點醫(yī)療機構(gòu)52萬家，定點零售藥店48.5萬家。從省級醫(yī)保飛檢的主要內(nèi)容能夠看出，隨著追溯碼+大數(shù)據(jù)的聯(lián)動，醫(yī)保飛檢的針對性明顯增強。
5月28日，國家醫(yī)保局印發(fā)《進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》提出，針對定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴把準入、強化退出。醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管下，醫(yī)保定點資質(zhì)也在密集洗牌。
END
來源：賽柏藍器械